健康计划表格
在某一时刻, 您可能需要访问这些表单才能进行更改, 对索赔决定提出上诉或提交索赔. 下面是针对您的具体情况所需要的表格的直接链接. 如果您不确定需要哪种表格, 您可以联系人力资源办公室或路易斯安那州, 团体福利办公室，直接打(800)272-8451.
新员工填写此表格，并在入职后30天内交回HR. 此表格也可用于经历资格事件并需要更改其保险范围的登记者.
希望参加弹性支出安排的新员工填写此表格，并在入职后30天内返回人力资源部门. 此表格也可用于在年度注册期间经历资格事件并需要更改其保险范围或注册FSA的注册人.
会员必须使用此表格更改名称或地址，并将其发送到团体福利办公室-资格部分. 会员也可以更改他们在LEO上的姓名或地址(仅限LaGov付费员工).
此表格由会员填写，以便自动从其支票帐户扣款以缴付保费，并附上所需文件
当成员为继续承保无行为能力的受抚养子女而提交资料时，必须填写此表格.
如果成员不同意团体福利办公室(OGB)提供给他们和他们的人力资源部门的参与声明, 成员可以提供参加ogb提供的健康计划的年数的证据. 如果这些信息是不可用的, 成员可要求OGB进一步研究其参与情况，并填妥此表格交回OGB.
当CMS建议时，会员按季度填写此表格以获得报销. 会员因收入高，每月须缴付D部药物附加费.
•该计划为有大量医院账单和/或大量医生费用的退休会员提供额外的保险. 参加木兰开放存取计划(Magnolia Open Access Plan)的成员可以享受退休人员100计划，而医疗保险是主要保险公司. 会员填写此表格登记. 您可以在年度登记期间获得医疗保险(A部分和B部分)资格的日期前后30天内或退休前后30天内注册.
•此表格在计划成员/配偶年满65岁之前30/90天发送给成员，提供有关可能影响其OGB健康保险的变化的重要信息.
健康储蓄帐户登记 & 扣款选择/更改表格.
计划成员/配偶/父母/监护人/提供者或授权代理人. 此表格必须在拒绝后180天内填写，并提交给蓝十字蓝盾上诉和申诉协调员.
计划成员填写此表格的流感疫苗索赔，而不是由网络供应商提交.
会员填写此表格以申请转存或转存. 滚转是将资金或财产从医疗储蓄账户(MSA)或现有健康储蓄账户(HSA)转移到新HSA的一种方式.
当您在零售药房支付了处方药的全价或需要根据福利协调规则提交索赔时，请使用此表格.
这些和其他形式也可以在路易斯安那州找到, 团体福利办公室网站: OGB.